Download de scriptie

inleiding
hoofdstuk 1
hoofdstuk 2
hoofdstuk 3
hoofdstuk 4
hoofdstuk 5
hoofdstuk 6
hoofdstuk 7
literatuur

2 Dissociatie

Op het moment dat een traumatische ervaring plaatsvindt, wordt er een mechanisme in werking gesteld, dat uiteindelijk kan leiden tot posttraumatische klachten. Hierbij neemt peri-traumatische dissociatie een belangrijke plaats in. In dit hoofdstuk zal hier dieper op worden ingegaan.

2.1 wat is (peri)dissociatie?

Onder normale omstandigheden zijn de mentale processen, zoals gedachten, herinneringen en emoties, geïntegreerd in één geheel. Tijdens of vlak na een traumatische gebeurtenis kan er een proces optreden waarbij een scheiding optreedt tussen de mentale processen. Dit hangt samen met een gevoel van verdoving, onthechting of een afwezigheid van emotionele reactiviteit (Gersons & Carlier, 1998). De persoon is zich minder bewust zijn van de omgeving, van de werkelijkheid (derealisatie) of van zichzelf (depersonalisatie) en kan het gevoel hebben de tijd anders waar te nemen (bv. trager) en buiten het lichaam te treden (bv. Marmar et al., 1994). Wanneer deze gevoelens ervaren worden spreekt men van peri-traumatische dissociatie (peri-dissociatie) (Spiegel & Cardena, 1991; Marmar et al., 1994; Clohessy & Ehlers, 1999). Peri-dissociatie wordt in het algemeen gezien als een adaptieve poging om met overweldigende traumatische ervaringen om te gaan; dus als een coping-mechanisme dat in werking treedt onder extreem hoge arousal. Het kan echter ook leiden tot storingen in het geheugen, waardoor het op langere termijn niet adaptief is (bv. Janet, 1909; van der Kolk en Fisler, 1995) en juist een risicofactor is voor pathologie.
Het meest voorkomende symptoom van peri-dissociatie is verandering in de tijdswaarneming (bv. Ursano et al., 1999; Spiegel, 1997). Laboratorium onderzoek heeft uitgewezen dat de hersenstructuren die betrokken lijken bij de tijdswaarneming bestaan uit de basale ganglia (o.a. de amygdala) en een verhoogde cerebellaire bloedstroom (Ursano et al., 1999). Deze hersenstructuren lijken dan ook een rol te spelen bij peri-dissociatie.

2.2 factoren van invloed op peri-dissociatie

De vraag is echter welke factoren bepalen of iemand dissocieert ten tijde van een traumatische gebeurtenis. Hier is nog weinig over bekend, maar factoren die sterk samenhangen met peri-dissociatie zijn op te splitsen in andere (peri)traumatische factoren en pre-traumatische factoren.
(Peri)traumatische factoren die bepalen of iemand dissocieert zijn objectieve kenmerken van de ervaring en andere subjectieve reacties tijdens de ervaring. Objectieve kenmerken van de gebeurtenis die samenhangen met peri-dissociatie zijn levensdreiging, mate van fysiek letsel en duur van de ervaring (Bernat et al., 1998; Carlson & Rosser-Hogan, 1991). Echter, doordat een gebeurtenis op verschillende manieren kan worden opgevat, zijn subjectieve kenmerken vaak betere voorspellers van de traumatische impact (Morgan & Janoff- Bulman, 1994). Dit zijn met name reacties tijdens de ervaring, zoals paniek, angst en hulpeloosheid (Bernat et al., 1998).
Pre-traumatische factoren die een belangrijke rol lijken te vervullen bij het optreden van peri-dissociatie zijn algemene neigingen tot dissociatie 'trait-dissociatie', hypnotiseerbaarheid en eerdere traumatische gebeurtenissen. Patiënten met PTSD hebben een hogere dissociatie (DES)-score dan andere getraumatiseerden zonder PTSD (Bremner, Southwick, Brett, Fontana, Rosenheck & Charney, 1992), andere psychiatrische patiënten of normalen (Bernstein& Putnam, 1986). Spiegel et al. (1994) veronderstellen dat peri-dissociatie mede bepaald wordt door deze reeds aanwezige persoonlijkheidstrek. Ook zou hypnotiseerbaarheid een rol kunnen spelen. Wanneer een individu zich in het algemeen sneller laat afleiden van datgene wat er in werkelijkheid gebeurt en daardoor anders waarneemt dan in een normale toestand (heel helder of juist vaag), zou dit ook eerder kunnen gebeuren tijdens extreem hoge angst. PTSD-patiënten en patiënten met dissociatieve stoornissen zijn sterk hypnotiseerbaar (Kihlstrohm, Glisky & Anginlo, 1994). Tenslotte zouden eerdere traumatische ervaringen, en met name sexueel misbruik in de kindertijd, de drempel om te dissociëren verlagen (Marmar et al. 1994). Door eerdere trauma zouden mensen kunnen 'terugvallen' op dissociatie als copingsstijl.
Er is nog weinig duidelijkheid over de risicofactoren van peri-dissociatie doordat de meeste onderzoeken hiernaar retrospectief waren en vaak lange tijd na de traumatische gebeurtenis werden uitgevoerd. Doordat de metingen van risicofactoren in de retrospectieve onderzoeken gedaan worden NA het trauma, bestaat de kans dat de scores op tests voor die risicofactoren beïnvloed worden door de gevolgen van het trauma. En om die reden zijn de retrospectieve onderzoeken ongeschikt om de causaliteit van risicofactoren vast te stellen.

2.3 (peri)dissociatie en PTSD

Uit onderzoeken naar verschillende typen trauma is gebleken dat peri-dissociatie een sterke voorspeller is van PTSD; bijvoorbeeld bij verkeersongevallen (Ursano et al., 1999; Ehlers et al., 1998) rampen (Spiegel & Cardena, 1991; Holen, 1993; Weiss et al., 1995), oorlogservaringen in Vietnam (Marmar et al., 1994; Tampke & Irwin, 1999) en acute verwondingen (Shalev et al., 1996). Deze relatie is onafhankelijk van de ernst van de traumatische ervaring (Marmar et al., 1994; Ehlers et al., 1998; Shalev et al., 1996) en van dissociatieve neigingen (Marmar et al., 1994).
Ursano et al. (1999) vonden bijvoorbeeld onder slachtoffers van verkeersongevallen dat degenen die dissocieerden tijdens de ervaring vier keer zoveel kans hadden op PTSD dan degenen die niet dissocieerden. Marmar et al. (1994) vonden eveneens een significant verband (r =0,51) tussen peri-dissociatie en PTSD bij mannelijke Vietnam veteranen. Uit een studie van Tampke en Irwin (1999) blijkt ook bij vrouwelijke Vietnam veteranen een significant verband te bestaan tussen peri-dissociatie en de drie hoofdgroepen van PTSD-symptomen (peri-dissociatie en herbelevingen, r = 0,50; peri-dissociatie en vermijding, r = 0,39; peri-dissociatie en arousal, r = 0,24). Shalev et al. (1993) deden onderzoek naar het verschijnsel bij slachtoffers van verkeersongevallen en vonden dat de incidentie van PTSD onder andere afhankelijk was van de dissociatie ten tijde van het ongeval. Uit een andere studie van Shalev et al. (1996) bij mensen met en zonder PTSD na een ongeval bleek dat peri-dissociatie de beste voorspeller was van PTSD (r =0,49).
De vraag is echter hoe peri-dissociatie leidt tot PTSD. Er zijn ten minste twee mogelijkheden.
Ten eerste zou peri-dissociatie kunnen samenhangen met de veronderstelling dat de traumatische ervaring niet in zijn geheel wordt opgeslagen, maar in de vorm van gefragmenteerde componenten (van der Kolk & Fisler, 1995). Als een individu wordt geconfronteerd met overweldigende angst, is het moeilijk om hetgeen er gebeurt te bevatten. Het gevolg hiervan is dat de ervaring voornamelijk op perceptueel niveau wordt opgeslagen in het geheugen, bestaande uit gefragmenteerde sensorische en affectieve componenten, en minder op conceptueel niveau, met betekenis. Dissociatieve processen tijdens de ervaring zorgen ervoor dat de persoon zich afwezig, verdoofd of onthecht voelt, hetgeen fragmentatie en desorganisatie van de latere herinnering aan de ervaring zou kunnen vergroten (Foa & Riggs, 1993). Doordat de elementen van de ervaring niet geïntegreerd zijn in een geheel, kan de ervaring niet worden geassimileerd in bestaande betekenisstructuren (Clohessy & Ehlers, 1999; van der Kolk, van der Hart & Marmar, 1996). Zulke perceptuele en emotionele geheugenfragmenten kunnen tot uitdrukking komen in vorm van intrusies en angsten (van der Kolk, van der Hart & Marmar, 1996) en naarmate de herinnering meer gefragmenteerd is, is het moeilijker om de ervaring te verwerken en een betekenis te geven (Foa & Riggs, 1993). Ten tweede zou peri-dissociatie een (vroeg) teken van vermijding kunnen zijn, dat samenhangt met vermijdingstrategieën die worden gehanteerd na de gebeurtenis, zoals gedachtenonderdrukking. Indirecte aanwijzingen hiervoor zijn dat de algemene geneigdheid tot dissociatie samenhangt met het onderdrukken van ongewilde gedachten (van den Hout, Merckelbach & Pool, 1996). Het vermijden van de herinnering aan de traumatische gebeurtenis belemmert herstel van de ervaring (Foa & Rothbaum, 1998). Bovendien leidt gedachtenonderdrukking juist tot meer gedachten over hetgeen 'onderdrukt' wordt (Wegner, 1989) en is het dan ook een risicofactor voor PTSD (Ehlers et al., 1998). In de volgende twee hoofdstukken worden deze twee mogelijke mechanismen tussen peri-dissociatie en PTSD uitgebreider beschreven.